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最新消息| 超聲頻道|胸外科手術區域阻滯:解剖學基礎及胸椎旁阻滯 | 2022-04-04 |
| 文章来源：由「百度新聞」平台非商業用途取用"https://www.163.com/dy/article/H3KFOO3V0514APJP.html" 胸外科手術術后常伴有中到重度急性疼痛，嚴重影響術后呼吸功能鍛煉，引發肺不張、肺部感染等并發癥，并可能遷延為慢性疼痛，影響患者遠期生活質量。如何安全有效地控制胸外科術后急性疼痛成為麻醉醫生關注的熱點。胸段硬膜外阻滯（thoracicepiduralanalgesia，TEA）是胸外科手術后疼痛處理的重要方法之一，但TEA操作難度較大，存在低血壓、硬膜外血腫等并發癥，且不適用于凝血功能障礙的患者。近年來各類外周神經阻滯鎮痛技術在胸外科手術中得以開展運用，并已取得良好的臨床療效，同時，區域阻滯也是圍術期阿片類節儉麻醉方案的基石。本文將對臨床上用于胸外科手術鎮痛的常見外周神經阻滯技術做簡要介紹。1.解剖學基礎胸椎棘突是胸椎旁神經阻滯的重要標志。胸椎的棘突伸向下方（圖1），呈疊瓦狀排列，上位椎體的棘突大約對應下位錐體的橫突或椎間隙。胸部脊神經共有12對，經椎間孔穿出，分為前支腹側支、和后支背側支，走行在椎旁間隙內。肋間神經是12對胸脊神經的腹側支，胸神經的腹側支與背側支分離后，走行在相應的肋溝內，沿肋間由后向前外側，繼而又轉向前內側走行，與肋間血管相伴行，位于肋間內肌和肋間最內肌之間（圖2）。肋間神經在鄰近肋角之前發出一條外側皮支，末梢穿出至皮下稱為前皮支，分布呈節段性。上11對胸神經前支循肋間隙走行，稱肋間神經，第12對走行于第12肋下方，稱肋下神經。圖1胸椎的解剖[1]圖2胸部橫斷面的解剖[1]2.超聲引導下胸椎旁阻滯（Thoracicparavertebralnerveblock，TPVB）圖3椎旁間隙的解剖[4]圖4背部肌肉的解剖[1]胸椎旁阻滯是指將局部麻醉藥注射到胸椎旁間隙中，阻滯脊神經腹側支、背側支和交感神經，同時產生軀體和內臟鎮痛效果的區域阻滯方法。椎旁間隙是椎體旁的三角形結構（圖3），位于肋頭和肋頸之間，內側壁是椎體、椎間盤、椎間孔，前外側壁是壁層胸膜，后壁是肋橫突上韌帶。胸椎旁間隙是胸部脊神經穿出椎間孔的位置，且此處脊神經無筋膜包被，少量局部麻醉藥即可產生較好的鎮痛效果；交感神經也走行于此間隙中；另外，上下相鄰的椎旁間隙之間相互連通，局部麻醉藥可以在不同節段的椎旁間隙之間擴散。胸椎旁阻滯可以產生注射部位同側鄰近1~3個節段的軀體和交感神經的阻滯，類似于單側硬膜外鎮痛，其麻醉鎮痛效果取決于阻滯所處的脊柱節段水平和局部麻醉藥的類型和容量。胸椎旁阻滯被認為是最接近胸段硬膜外鎮痛的一種方法，相比硬膜外鎮痛，胸椎旁阻滯對血流動力學影響較小[3]。【體位】患者側臥位（患側在上）、坐位或者俯臥位。【探頭選擇】選用低頻凸陣探頭。【超聲定位】根據所需阻滯的脊髓節段定位相應棘突：可以通過體表定位第7頸椎棘突，結合超聲向下逐一掃查至所需節段；也可以由相應肋骨定位相應的橫突和棘突并標記；需注意的是，胸段脊柱的橫突對應的是上位錐體的棘突。a.橫斷面掃查：探頭橫置于后正中線上，長軸與脊柱垂直，超聲下由淺到深可見軟組織結構：皮下組織、斜方肌、大菱形肌、豎脊肌（上胸段）或皮下組織、背闊肌、豎脊肌（下胸段）（圖4），超聲下可見低回聲的骨性結構：棘突、椎板、橫突，將探頭向尾側轉動少許，可以清晰觀察橫突外側高回聲的、可隨呼吸運動滑動的胸膜，在胸膜的上方，還可以觀察到高回聲的肋橫突上韌帶，位于橫突、肋橫突上韌帶和胸膜之間的三角形間隙即為胸椎旁間隙（圖5、圖6）;圖5胸椎旁阻滯橫斷面掃查體位圖6胸椎旁阻滯橫斷面超聲圖像（*紅色箭頭表示穿刺針進針方向）b.矢狀面掃查：探頭放置于后正中線上，長軸與脊柱平行，觀察低回聲的骨性結構，可見高峰狀的棘突，探頭向患側平移，可見瓦狀的椎板，繼續平移，可見圓鈍城墻狀的橫突，繼續外移可見高聳城墻狀的肋骨，在肋骨下緣可見高回聲的肋橫突上韌帶和胸膜，肋橫突上韌帶及胸膜間的間隙即為胸椎旁間隙（圖7、圖8）。圖7胸椎旁阻滯矢狀面掃查體位圖8胸椎旁阻滯矢狀面超聲圖像（以上胸段圖像舉例）（*紅色箭頭表示穿刺針進針方向）多采用平面內進針，橫斷面掃查從探頭外側進針，矢狀面掃查從探頭尾端進針。針尖到達肋橫突上韌帶和胸膜之間的間隙，回抽無血無氣即可注射局部麻醉藥，超聲下可見局部麻醉藥在胸膜上方擴散、胸膜受壓下陷。【藥品使用】布比卡因、利多卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因均可用于胸椎旁阻滯。羅哌卡因建議濃度范圍0.2%-0.5%。10ml局部麻醉藥阻滯范圍可擴散至上下各2個脊髓節段。若手術區域擴大，往往需要多點注射，一般選擇T4-T7節段，多點注射會增加并發癥的發生幾率。【并發癥】胸椎旁阻滯可存在低血壓、氣胸、血管損傷、局部麻醉藥中毒等并發癥，局部麻醉藥誤入硬膜外隙或蛛網膜下腔可引起高位硬膜外麻醉、全脊麻、脊髓損傷等并發癥。超聲引導胸椎旁阻滯穿刺時確保針尖實時可見，觀察針尖和胸膜的相對位置，進針不宜過深，避免針尖誤入硬膜外隙和蛛網膜下腔，針尖靠近胸膜時可囑患者低潮氣量通氣；每個脊髓節段應避免一次性注射大量局部麻醉藥。參考文獻[1]NettersAnatomyFlashCards,5thEditionbyJohnT.Hansen,PhD[2]Ueshima,H.andA.Kitamura,BlockingofMultipleAnteriorBranchesofIntercostalNerves(Th2-6)UsingaTransversusThoracicMusclePlaneBlock.RegAnesthPainMed,2015.40(4):p.388.[3]Yeung,J.H.,etal.,Paravertebralblockversusthoracicepiduralforpatientsundergoingthoracotomy.CochraneDatabaseSystRev,2016.2:p.CD009121.[4]KarmakarMK,LiXetal.VolumetricThree-DimensionalUltrasoundImagingoftheAnatomyRelevantforThoracicParavertebralBlock.AnesthesiaAnalgesia:2012Nov;115(5):1246-50.[5]《超聲引導下神經阻滯技術》.王愛忠，范坤，趙達強，江偉.[6]El-TahanMR.Roleofthoracicepiduralanalgesiaforthoracicsurgeryanditsperioperativeeffects.JCardiothoracVascAnesth,2017,31(4):1417-1426.END 關鍵字標籤：男性女乳 |
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